ŠEĆERNA BOLEST (DIABETES MELLITUS)


Dr.sc. Maja Baretić, endokirnolog dijabetolog

Šećerna bolest je raznolika grupa metaboličkih poremećaja karakterizirana trajno povišenom vrijednosti glukoze u plazmi (GUP), nastala kao poremećaj metabolizma ugljikohidrata, masti i proteina.
Posljedica je nedostatnog stvaranja inzulina, hormona koji se luči iz beta stanica gušterače, njegovim neučinkovitim djelovanjem ili kombinacijom oba poremećaja.
Šećerna bolest je poremećaj koji utječe na niz metaboličkih procesa i sudjeluje u oštećenju mnogih organskih sustava. Vezan je uz pojavu najvećeg “ubojice” zapadnog svijeta “srčanožilnih bolesti”, a njegova velika učestalost se povezuje s epidemijom debljine.

Sadržaj članka:


Klasifikacija dijabetesa

Prije više od 2600 godina indijski su liječnici Chakrata i Susruta znali za postojanje šećerne bolesti, čak su razlikovali njene dvije podvrste. Tek je 1936. izašao znanstveni članak koji je podijelio dijabetes na dva tipa, jedan koji je u liječenju zahtijevao inzulin i drugi koji ga nije zahtijevao. I danas se prepoznaje tip 1 dijabetesa (onaj koji u principu nastaje u mlađoj životnoj dobi imunološkim oštećenjem stanica gušterače koje luče inzulin) i tip 2 dijabetesa. Tip 2 šećerne bolesti nastaje većinom u osoba starije životne dobi (iako se sve češće pojavljuje i u mlađih osoba), vezuje se uz pojavu debljine i tzv. inzulinske rezistencije (neosjetljivost stanica na djelovanje inzulina). Postoje i drugi oblici šećerne bolesti (nastali kao posljedica uzimanja lijekova, nakon operacija ili oštećenja gušterače, vezanih uz neke hormonske bolesti, oblik koji se javlja u trudnoći itd). Od 1997. opisuje se i “pred-dijabetes”.

“Pred-dijabetes” je stanje koje još ne zadovoljava kriterije šećerne bolesti, ali definitivno vodi ka njemu (što uključuje naziv intolerancije glukoze). Osoba s intolerancijom glukoze ima 40%šansu da u idućih 5 godina razvije dijabetes melitus. Bez obzira na to koliko je detaljna klasifikacija dijabetesa, jasno je da uvijek postoje “sive zone” u kojima se ne može točno odrediti jedan uzrok nastanka šećerne bolesti (npr. šećerna bolest tip 2 pogoršana uzimanjem nekih lijekova).

Tip 2 dijabetes melitusa

Oko 90% svih dijagnosticiranih dijabetesa čini tip 2. U identičnih blizanaca nasljeđe tog tipa šećerne bolesti čini od 70% do 90%, a osobe čija oba roditelja imaju tip 2 šećerne bolesti nose rizik od 40% od obolijevanja. Kako je već navedeno u klasifikaciji dijabetesa razlikuju se “predstanja” koja će najvjerojatnije dovesti jednog dana do šećerne bolesti.

Četiri elementa koja opisuju dijabetes tip 2 su:

  • >  debljina
  • >  inzulinska rezistencija
  • >  oštećeno lučenje inzulina oštećenje beta stanica u gušterači koje sintetiziraju inzulin
  • >  jača sinteza glukoze u samom organizmu, većinom u jetri

Koliko se znade, već pri postavljanju same dijagnoze tipa 2 propalo je prosječno oko 60% beta stanica. Navedeno se objašnjava činjenicom da je tip 2 prisutan niz godina prije dijagnoze (srednje vrijeme oko 5-10 g. od početka bolesti do postavljanja dijagnoze) te da tada postoji velika vjerojatnost da su se u tome vremenu “potrošila” beta stanice, ali i da su se prije postavljanja dijagnoze već razvile neke od komplikacija dijabetesa.

Epidemiologija šećerne bolesti

Pitanje šećerne bolesti sigurno ne bi bilo toliko zanimljivo niti intrigantno da ne postoje epidemiološki podatci o njenoj učestalosti. Kada se govori o epidemiološkom pokazateljima opisuje se prevalencija, tj. broj trenutno oboljelih osoba od jedne bolesti na određenom mjestu i incidencija - broj novooboljelih. Samu prevalenciju niti incidenciju dijabetesa nije lako odrediti jer je poznato da i do polovine osoba s tipom 2 nije dijagnosticirano.

U posljednjih godina u svijetu je uočen izraziti porast šećerne bolesti što se većinom odnosilo na tip 2. Smatra se da postoji “svjetska epidemija šećerne bolesti”, tj. broj oboljelih trajno raste. Prema procjeni međunarodne Međunarodne dijabetičke federacije (IDF), učestalost šećerne bolesti u dobi 20-79 g za 2007. je 6.0%, prevalencija za 2011. je 8,3%, a predviđanja za 2030. su 9,9%. Danas Svjetska Zdravstvena Organizacija (SZO) procjenjuje da 347 milijuna ljudi u svijetu ima šećernu bolest. U svijetu se očekuje porast šećerne bolesti u zemljama koje su sada u razvoju, vjerojatno kao posljedica prihvaćanja netradicionalnih načina prehrane i mijenjanja životnih navika. Porast se očekuje više u urbanim sredinama.

Pojava dijabetesa tip 2 koji čini većinu pokazanih podataka vezuje i uz okolišne i uz nasljedne čimbenike.
  • >  Neki nasljedni faktori bili dijelom “neotkriveni” tradicionalnim načinom života; civilizacijske tekovine sa svojim negativnostima što se tiče fizičke aktivnosti i prehrane demaskiraju genetski potencijal i utječu na pojavu epidemije. Jedan od životnih “pokusa” jest primjer Japanaca koji su se preselili na Havaje i Los Angeles i time uz isto genetsko nasljeđe dobili nove, potpuno drugačije okolišne faktore. Udio onih koji su oboljeli od šećerne bolesti porastao je za 2-3 puta.

Procjene Međunarodne dijabetičke federacije za 2007. za Republiku Hrvatsku u dobnoj skupini od 18-65 iznosi 6,1%, no danas se smatra da je taj broj veći. S obzirom na to da se znade da je dosada bitka s debljinom uglavnom s javnozdravstvenog aspekta izgubljena, da se debljina javlja u sve mlađim dobnim skupinama, da se prakticira sve više tzv “sjedilački način života” može se očekivati da će incidencija dijabetesa biti sve veća.
S druge strane, na prevalenciju utječe i činjenica da se dijabetičari sve bolje liječe i dulje žive tako da je njihov ukupan broj također veći.

Dijagnostički kriteriji

Dijagnoza dijabetesa melitusa postavlja se na temelju:

  • >  slučajnog uzorka glukoze (slučajan znači da nije bitno provedeno vrijeme od zadnjeg obroka)
  • >  vrijednosti glukoze natašte (znači da je bez unosa kalorija prošlo više od 8 sati)
  • >  nakon testa opterećenja glukozom ili uz pomoć određivanja HbA1c (glikozilirani hemoglobin)

Dijagnoza dijabetesa se postavlja kada je slučajni uzorak GUP-a veći od 11.1 mmol/L, ili kada je glukoza natašte veća od 7.0 mmol/L, ili GUP dva sata nakon opterećenja glukozom veći od 11.1 mmol/L

Test opterećenja glukozom jest se izvodi tako da bolesnik popije 75 grama dehidrirane glukoze otopljene u vodi, a nakon 2 sata se mjeri glukoza u plazmi. HbA1c ili glikozilirani hemoglobin A1C pokazuje prosječnu vrijednost šećera u krvi tokom posljednja tri mjeseca, odnosno njegovu koncentraciju u eritrocitima-crvenim krvnim zrncima čiji je vijek 120 dana.Vrijednost veća od 6,5% ili 48 mmol/mol je također kriterij za dijabetes.

Klinička slika dijabetesa tip 2

Stanja koja nazivamo “predijabetesom”, tj. intolerancije glukoze ne nose osobitu kliničku sliku, nego se mogu registrirati laboratorijski. Osobe koje imaju šećernu bolesti tip 2 mogu, ali ne moraju imati simptome.

  • >  Sumnje i potreba traganja za dijabetesom je veća u debelih osoba, onih koji imaj povišeni krvni tlak, povišenu vrijednost masnoće u krvi, koje u obiteljskoj povijesti bolesti imaju dijabetes.
  • >  Neki bolesnici navode da učestalo mokre, bude se noću da popiju vodu, često žeđaju, navode slabije zaraštavanje rana i teže liječenje upala, otečene crvene desni, dobivaju ili gube na tjelesnoj težini, ponekad imaju pomućen vid, umor, malaksalost, svrbež kože, bolove u nogama uz osjećaj da noge trnu, peku ili drvene, mišićne grčeve, suha usta, erektilnu disfunkciju, vaginalne gljivične upale itd. Nerijetko se radi o bolesnicima koji navedene tegobe imaju dulji period.

Komplikacije dijabetesa tip 2

Komplikacije dijabetesa se mogu podijeli na one akutne (naglo nastale) i kronične (one koje nastaju dugogodišnjom šećernom bolešću).

U tipu 2 šećerne bolesti akutna komplikacija je hiperglikemijsko hiperosmolalno stanje, stanje kada se nalaze izrazito visoke vrijednosti GUP-a. U povijesti bolesti često se navodi smanjeni unos tekućine i neka dodatna bolesti koja je uz dijabetes provocirala hiperglikemijsko hiperosmolalno stanje (infekcija dišnih ili mokraćnih puteva, sepsa, infarkt miokarda, cerebrovaskularni inzult i sl.).
Jedna od akutnih komplikacija terapije dijabetesa je pad šećera, tzv. hipoglikemija.
Hipoglikemija je preniska vrijednost šećera koja također može dovesti do gubitak svijesti što je naročito opasno za malu djecu, starije i one koji nisu svjesni brzine nastanka hipoglikemije.

Sve boljim liječenjem šećerne došlo je do toga ta dijabetičari žive sve dulje i dulje tako da sve veći broj dijabetičara ipak doživi neki od oblika kroničnih komplikacija.

Kronične komplikacije se dijele na mikrovaskularne i makrovaskularne

Mikrovaskularne komplikacije su oštećenja malih krvnih žila u području oka, bubrega i perifernih živca. Jedan od najčešće stečenih uzroka sljepoće u civiliziranom svijetu jest dijabetička retinopatija, bubrežna bolest u dijabetičara je najčešći uzrok terminalnog zatajenja bubrega od ukupno svih bubrežnih zatajenja, a nakon 25 godina šećerne bolesti oštećenje perifernih živaca dijabetesom ima i do polovine dijabetičara.

  • >  Makrovaskularne komplikacije su oštećenja veći krvnih žila. Aterosklerotski promijenjene arterije dovode do slabije prokrvljenosti srca, mozga, donjih ekstremiteta. Pojava koronarne bolesti srca je u dijabetičara 2-3x veća nego u osoba koje nemaju dijabetes, učestalost moždanog udara je veća u dijabetičara nego u nedijabetičara oko 2,5 x, šećerna bolesti je najčešći uzrok netraumatskih amputacija donjih ekstremiteta. Makrovaskularne komplikacije se mogu reducirati samo ako se uz glikemiju reguliraju masnoće u krvi i krvni tlak.

Liječenje šećerne bolesti tip 2

“…to nije bolest, to mi je drugi posao....

Kako samu narav i nastanak dijabetesa nije jednostavno objasniti, lako je zaključiti da se ne može pojednostaviti niti pitanje njene terapije. S obzirom na to da postoji više tipova dijabetesa, postoji i više načina i liječenja koji nisu primjenjivi za svaki tip. Nadalje, pojedina osoba sa svojim kliničkim stanjem, navikama i psihofizičkim mogućnostima te motiviranošću dijelom diktira tip liječenja. U današnje vrijeme poznato je da jedini cilj terapije nije samo imati trenutno dobu vrijednost glukoze, nego i omogućiti osobi sa šećernom bolesti da živi što dulje i što kvalitetnije s minimumom komplikacija. Terapija šećerne bolesti zahtijeva maksimalni angažman bolesnika je uključuje mijenjanje čitavog životnog stila, od promjene fizičke aktivnosti, time i učestalosti prehrane pa tek onda uzimanje specifične terapije.

Terapija šećerne bolesti sastoji se od edukacije, adekvatne fizičke aktivnosti, prehrambenih modifikacija, Ne-inzulinskih lijekova (oralnih antidijabetika koji se uzimaju u obliku tableta, inkretina - lijekova koji se uzimaju u obliku potkožnih injekcija, a nisu inzulin), inzulina itd.

Edukacija:

početak liječenja dijabetesa jest saznanje da on postoji. Edukacija o samoj bolesti ima cilj da se saznanja o naravi i nastanku te liječenju primjene u svakodnevnom životu i da se bolesnik od pasivnog primatelja zdravstvene usluge promiče u aktivnog sudionika liječenja. Uspjeh dobro provedene edukacije očituje se u promjeni bolesnikova ponašanja.

Idući korak u edukaciji je motivacija koja bi trebala biti pokretačka snaga u promijeni cijelog životnog stila. Nažalost, češće je motivacija već preboljeli infarkt miokarda nego obiteljsko nasljeđe. Pri provođenju poduke važno je misliti na bolesnikove godine, trajanje bolesti, spoznaju o prethodno primljenim uputama, materijalnim mogućnostima, navikama, sposobnosti učenja, poslu koju radi, vrsti liječenja šećerne bolesti te na mogućnosti tjelesne aktivnosti. Edukacija treba biti postupna. Upotrebom stečenog znanja i vještina, utjecajem na promjenu ponašanja bolesnika u svakodnevnom životu, kao i postizanjem aktivnog sudjelovanja u liječenju bolesti (samokontrola, samopomoć) omogućava se lakše prihvaćanje bolesti.

  • >  Za mnoge bolesnike neophodno je uključiti u edukaciju i članove obitelji (roditelje i supružnike) kako bi mogli i sami pomoći pri svakodnevno liječenju bolesti, ponekad u slučaju hitne potrebe.
  • >  Fizička aktivnost: adekvatna fizička aktivnost se uvijek spominje u terapiji šećerne bolesti kao određenu dobrobit - ona djeluje tako da se smanjuje prevelika tjelesna masa, jača mišićna snaga, sveobuhvatno se smanjuju čimbenici kardiovaskularne smrtnosti (popravlja se lipidni profil, smanjuje inzulinska rezistencija, regulira umjerena hipertenzija).

Prehrana i dijabetes

“Što mogu, a što ne mogu jesti?”

Možda jedno od najčešćih pitanja koje postavlja osoba sa šećernom bolesti. Iako se prehrana doživljava kao ozbiljna tematika, vrlo često se podcjenjuje njena terapijska moć ili se potpuno neadekvatno primjenjuje u obliku neobičnih dijeta.

Hrvatska populacija ima specifične prehrambene navike. U izvješću Svjetske zdravstvene organizacije 1998 uspoređene su prehrambene navike u zemljama na sjeveru Europe (Danska, Finska, Island, Norveška i Švedska) i juga Europe (Grčka, Italija, Portugal i Španjolska). Zemlje sa sjevera Europe u prehrani koriste mnogo zasićenih masti uz manju količinu voća i povrća. Zemlje juga Europe, naprotiv, upražnjavaju obroke s mnogo voća i povrća i malo masti. Po tome izvješću, u Hrvatskoj unos životinjskih masti slijedi model južnih zemalja, no uz manji unos žitarica voća i povrća. U toku su mnoge tranzicijske pojave u našoj zemlji te smo postali dio globalnog tržišta prehrambenih proizvoda koji suprimira tradicionalne obrasce.
1998. godine je Svjetska zdravstvena organizacija kao jedan od ciljeva općeg unaprjeđenja zdravlja za Hrvatsku navela da bi trebalo promovirati zdravije prehrambene navike s manjim unosom soli, rafiniranih ugljikohidrata te osobito životinjskih masti.

Prehrana se može modificirati i propisati, no ona ovisi i o kulturološkom okruženju, osobnom stilu života i mogućnostima koje on pruža. Svaka preporuka je okvirna i prilagođava se pojedinom bolesniku. Pokazalo se da neuobičajena dijeta koja mnogo odskače od ranijih životnih navika nosi malu vjerojatnost pridržavanja iste. Isključivost u dijeti u kojoj se jedna skupina namirnica u potpunosti zauvijek izbacuje također ima malu vjerojatnost za doživotno pridržavanja.

Lijekovi u dijabetesu tip 2

Neinzulinski lijekovi:

Radi se o velikoj skupini lijekova koji su kod tipa 2 većinom su prvi korak u liječenju (uz dijetu). Za terapiju lijekom odlučujemo se kada je vrijednost glukoze prema prosudbi liječnika takva da se ne može riješiti dijetom i tjelovježbom a još nije indicirana inzulinska terapija. Kako bolest napreduje neinzulinski lijekovi se uz povećanje doze kombiniraju i u mnogo slučajeva završe u kombinaciji s inzulinom. Ranije su se nazivali oralni antidijabetici, no zadnje desetljeće pojavljuju se i lijekovi koji nisu inzulin, a apliciraju se poput njega pod kožu pa naziv “oralni” nije više opravan.

Moderna farmaceutska industrija posljednjih godina proizvodi sve više različitih antidijabetika koji daju dijabetologu široke paletu lijekova koji se mogu kombinirati na različite način. Postoje preparati koji se koriste s obzirom na dugotrajnost dijabetesa, stupanj jetrenog ili bubrežnog zatajenja, navike i tipu prehrane, elemente metaboličkog sindroma, iscrpljenosti beta stanica, opasnosti od naglog pad vrijednosti šećera itd.

Inzulin

Inzulin je po prvi puta je inzulin ekstrahiran u 20 godinama prošlog stoljeća, primijenjen 11. siječnja 1922. Tada je u Torontu po prvi puta dana injekcija inzulina četrnaestogodišnjem Leonardu Thompsonu koji je ležao na samrti. Nakon prve aplikacije nepročišćenog pripravka je dobio alergijsku reakciju, potom je inzulin pročišćen i ponovno apliciran. Nedugo potom započela je ekstrakcija i proizvodnja inzulina za koju su 1923. Frederic Banting i JJR Macleod dobili Nobelovu nagradu. Do danas je poznato mnogo različitih tipova i vrsta koji se koriste u više različitih kombinacija. Inzulinom se uvijek liječi dijabetes tip 1, a kod tipa 2 se primjenjuje u slučajevima kada se ne mogu primjetnih neinzulinski lijevi (teško jetreno i /ili bubrežno zatajenje), trudnoća, nemogućnost postizanje zadovoljavajućih vrijednost GUP-a uz maksimalne doze dva ili više antidijabetika, kod pripreme dijabetičara za operativno liječenje, kod terapije akutnih stanja, ona akutna stanja u kojima je potrebno striktno regulirati glikemiju (akutna upala, infarkt miokarda, nemogućnost uzimanja hrane redovito radi bolesti itd).

Ciljevi liječenja dijabetesa

Ciljevi liječenje šećerne bolesti su postizanje normalne glikemije, tj. one što bliže normalnoj, izbjegavanje pojave kroničnih komplikacija te postizanje kvalitete života jednake osobama koje nemaju šećernu bolest pri čemu se vodi računa o minimaliziranju neželjenih pojava liječenja.

  • >  Najčešće se ciljevi postavljaju prema vrijednosti glukoze natašte, nakon jela i vrijednosti HbA1c. Prema različitim dijabetološki udrugama uobičajeno je preporučiti vrijednost HbA1c od 6,5 do 7%, iako nije moguće dati isti kriterij za sve bolesnike. Npr. mlađa osoba, ili trudnica, imat će mnogo strože kriterije nego ona koje ima preko 80 godina i koju dugotrajan razvoj kroničnih kompakcija više ne može ugroziti. Također je potrebno ocijeniti koliki je rizik od viših vrijednost glikemije, a koliki je rizik o preniskih vrijednosti nastalih liječenjem.

Praćenje bolesnika s dijabetesom je izrazito bitno. U kontrolama se osim evaluacije vrijednosti i kontrole GUP-a procjenjuje se pojava i napredovanje komplikacija te opće metaboličko stanje.


Literatura:
  • Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 34 2011; (Suppl 1):S62-S69
  • American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Patients with Diabetes - 2010. Diabetes Care 33 2010;(Suppl.1):S11-S61
  • Himsworth HP. Diabetes mellitus: its differentiation into insulinsensitive and insulin-insensitive types. Lancet Lancet 1936; 1 : 127-30.
  • Hara H, Egusa G, Yamakido M, Kawate R.. The high prevalence of diabetes mellitus and hyperinsulinemia among the Japanese-Americans living in Hawaii and Los Angeles. Diabetes Res Clin Pract 1994 ; 24 Suppl:S37-42.
  • www.idf.org/diabetesatlas/5e/the-global-burden
  • www.hcjz.hr/old/clanak.php?id=14501

PDIA0010HR072013, srpanj 2013.

PAST0035HR072012 | Datum kreiranja: 16.07.2012 | Datum zadnje izmjene: 30.06.2017.
Internet stranica namijenjena je zdravstvenim djelatnicima i pacijentima. Sve informacije dostupne na stranici isključivo su edukativnog i informativnog karaktera.