1. Što je astma i zašto ona nastaje

Astma je jedna od najčešćih kroničnih bolesti koje zahvaćaju pluća. Najčešći simptomi su kašalj, piskanje u prsima, pritisak u prsima i osjećaj nedostatka zraka. Tegobe mogu varirati od blagih do teških. Astma se najčešće ne može trajno izliječiti, ali se primjerenim liječenjem može postići djelomičan ili potpuni nestanak simptoma1.

Simptomi nastaju uslijed otežanog protoka zraka kroz pluća. Do toga dolazi zbog sužavanja dišnih putova.

Još su antički liječnici opisivali astmu kao sužavanje dišnih putova ali se tek u novije vrijeme zna da je uzrok nastajanja astme upala koja dovodi do oticanja epitela, stimulacije pojačanog lučenja guste sluzi i stiskanja mišića dišnog puta koje dodatno sužava prostor kroz koji zrak može prolaziti. Upala je inače oblik obrane organizma od štetnih čimbenika i štiti zahvaćeni dio od prekomjernog naprezanja i širenja oštećenja dok ne dođe do odstranjenja štetnog čimbenika. Problem u astmi je što je upala dugotrajna i zahvaća cijela pluća. U najtežim oblicima astme, uslijed potpunog zatvaranja dišnih putova, organizam ostaje bez kisika i ukoliko se brzo ne intervenira može doći do smrtnog ishoda.

Upala je u astmi najčešće pokrenuta neadekvatnim odgovorom organizma na čimbenik iz okoliša koji inače ne bi bio opasan za organizam. Imunološki sustav koji je predviđen za zaštitu od ulaska toksičnih i opasnih tvari i organizama (virusi, bakterije, gljivice) počinje reagirati i na bezopasne tvari kao što su pelud pojedinih biljaka, kućna prašina, životinjska dlaka, ali i neki sastojci hrane i pića. Te tvari se u tom slučaju nazivaju alergenima jer izazivaju alergijsku reakciju.

U ovom slučaju govorimo o alergijskoj astmi. Razlozi tomu nisu u cijelosti poznati, ali većina istraživanja upućuje na povećani stupanj higijene uz manje izlaganje bakterijama i virusima, kao i povećanu uporabu brojnih kemijskih spojeva u kućanstvu i izloženost duhanskom dimu u djetinjstvu. Osim alergijske, ovisno o mehanizmu nastajanja, imamo i endogenu astmu koja se javlja obično u kasnijom dobi bez alergijske podloge. Uzrok nastajanja ovog oblika astme je nepoznat.

2. Simptomi i težina bolesti

Astma može biti u početku blaga bolest s povremenim napadajima kašlja i piskanja u prsima, što se u početku povezuje s respiracijskim infektima i kasni s postavljanjem dijagnoze. Osim toga, često se javlja nedostatak zraka pri naporu ili noćna buđenja zbog nedostatka zraka. Kako je povećana osjetljivost i aktivnost dišnih putova u astmi direktno ovisna o težini upalne reakcije simptomi i klinička slika su promjenjivi. Razdoblja potpune odsutnosti ili minimalnih simptoma izmjenjuju se s teškim pogoršanjima. Stoga većina ljudi astmu doživljava kao tešku bolest koja dovodi do naglih ataka gušenja s kašljem i potrebe za hitnom liječničkom intervencijom. To je zapravo slika teške neliječene astme.

Napad astme obično počinje naglo: kašljem, piskanjem, pritiskom u prsima, uz progresivno pogoršanje respiratornih simptoma. Težinu napada nije moguće predvidjeti. Teže napade mogu potaknuti visoke koncentracije alergena, virusna infekcija napor ili zagađenje zraka. Simptomi mogu biti prisutni cijele godine ili se mogu javljati sezonski.

Kod bolesnika s navedenim simptoma, liječnik će provesti potrebnu obradu u cilju potvrde ili isključenja dijagnoze astme. U sklopu obrade se učini analiza plućne funkcije (spirometrija) i alergološko testiranje u cilju definiranja alergena. Navedene pretrage nisu bolne i ne predstavljaju veliko opterećenje za bolesnika. Valja napomenuti da uredna spirometrija i negativno alergološko testiranje ne isključuju dijagnozu astme i u tom je slučaju potrebno provesti dodatnu obradu u cilju definiranja dijagnoze.

3. Kako liječimo astmu

Sukladno smjernica za liječenje astme cilj liječenja je maksimalno ublažiti simptome bolesti, izbjeći nagla pogoršanja bolesti te hitne liječničke intervencije, minimalno uzimanje lijekova za olakšanje tegoba te omogućavanje obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Za potpuno postizanje cilja liječenja potrebna je trajna edukacija bolesnika usmjerena ka isticanju važnosti trajnog praćenja težine bolesti, izbjegavanju pokretača astme te pridržavanju propisanog liječenja.

Lijekovi u astmi

Antibiotici ne smiruju upalu u astmi.

Lijekovi za održavanje kontrole astme smanjuju oticanje dišnih putova u plućima čime sprečavaju pogoršanje simptoma i daljnje napredovanje bolesti, te preveniraju akutne napadaje astme. Lijekovi za održavanje kontrole astme su protuupalni lijekovi, uzimaju se svakodnevno i ne uzrokuju ovisnost cak i kada se uzimaju dugotrajno. U ovu grupu lijekova spadaju: inhalacijski kortikosteroidi, beta-2-agonisti produženog djelovanja, teofilin i antileukotrieni.

Lijekovi za olakšanje simptoma koriste se kada dođe do pogoršanja upale te do pojave tegoba u vidu nedostatka zraka. Oni se uzimaju po potrebi, dovode do popuštanja grča mišića te širenja dišnih putova, ali ne djeluju na upalu u astmi. Njihova povećana uporaba upozorava na nezadovoljavajuću kontrolu upale i potrebu povećavanja doze protuupalnog lijeka. Dugotrajno uzimanje većih doza lijekova za olakšanje tegoba bez povećanja doze protuupalnog lijeka može dovesti do daljeg pogoršanja bolesti, trajnog oštećenja plućne funkcije i neželjenih učinaka na funkciju srca. U ovu grupu lijekova spadaju bronhodilatatori kao što su beta-2-agonisti kratkog djelovanja, antikolinergici, teofilin kratkog djelovanja, te adrenergici za teške astmatske napadaje.

Postoje lijekovi koji su kombinacija IKS-a i bronhodilatatora. Ti lijekovi se daju kada se samo primjenom protuupalnih lijekova ne može postići dobra kontrola bolesti. Neki kombinirani lijekovi osim što se moraju uzimati redovito radi održavanja kontrole bolesti mogu se uzimati i po potrebi za olakšanje simptoma. Takav način primjene moguć je zbog bržeg početka djelovanja bronhodilatatora. Upravo način djelovanja omogućuje da se ovi lijekovi mogu uzimati u manjoj dozi dok je upala u mirovanju a na prvi znak pogoršanja će se, uzimanjem IKS i bronhodilatatora automatski povećati i uzeta doza protuupalnog lijeka te se prilagoditi intenzitetu upale.

Koliko dugo traje liječenje

Astma se u načelu liječi trajno jer se liječenjem postiže smirivanje upale i prestanak tegoba, ali se po prestanku liječenja nakon određenog duljeg ili kraćeg vremena tegobe opet vrate. Rijetko uspije postizanje trajne kontrole upale koja se održava bez nastavka liječenja, ali i tada treba biti oprezan. Najčešća greška je kada bolesnik samostalno zaključi da je bolest izliječena i prekine daljnje uzimanje lijekova bez konzultacije s liječnikom i bez kontrole. Tada je znatno povećan rizik od naglog pogoršanja bolesti.


Dišni putovi su fine cjevčice kroz koje prolazi zrak da bi došao do alveola. Dišni putovi su obloženi tankim slojem finog pokrova (epitela) koji vlaži, čisti i grije zrak koji ulazi u pluća kako bi se fina struktura alveola koje su malo deblje od mjehurića sapunice zaštitila od štetnih utjecaja izvana. Za pojačanje zaštite u tom pokrovu se nalaze i žlijezde koje luče sluz koja oblaže i vlaži dišne putove. U stjenci dišnih putova se nalaze mišići koji se mogu stiskati i time regulirati prolazak zraka kroz pojedini dišni put kako bi bile najbolje zadovoljene različite potrebe organizma u mirovanju i naporu.

Alveola je najvažniji dio pluća kojih u plućima ima oko 300 milijuna. Svaka mala alveola okružena je mrežom kapilara kojima se pridružuju arterije i vene. Razmjena plinova CO2 i O2 se odvija na razini alveola.

U alveolama kisik iz zraka ulazi u krv i krvotokom se dostavlja do svih dijelova tijela. Sve stanice u tijelu za potrebe metabolizma hrane trebaju kisik. Nedovoljan protok zraka dovodi do smanjenja koncentracije kisika u krvi i osjećaja nedostatka zraka, a ukoliko dulje traje može dovesti i do oštećenja funkcije pojedinih organa, u prvom redu mozga (omaglice, gubitak svijesti) i srca (ubrzani ili nepravilni rad).

Alergija je nepravilno funkcioniranje imunog sistema. Organizam alergične osobe burno reagira na neke tvari iz našeg prirodnog okruženja, koje inače nisu štetne. Takve tvari se nazivaju "alergenima". Reakcija na alergene obično stvara upalu, koja uzrokuje različite simptome, kao što su peludna groznica, ekcem, astma i mnoge druge.

Najčešći alergeni koji uzrokuju astmu su: grinje, pelud, životinje i njihova dlaka, kućna prašina, plijesan, dim od cigarete, hrana, sredstva za čišćenje i osvježivači zraka, sport ili teže tjelesne aktivnosti, loše vrijeme

Kod određenog, ali na žalost prilično malog postotka oboljelih u kojih se dokaže preosjetljivost na samo jedan ili ograničen broj alergena, problem se može pokušati riješiti izbjegavanjem izlaganja alergenu ili posebnom stimulacijom imunološkog sustava kako bi prestao reagirati na alergen (desenzibilizacija). Ako se takvim postupkom uspije postići prestanak atopijske reakcije, doći će do smirivanja upale i normalizacije plućne funkcije bez potrebe za daljim liječenjem. Potrebno je napomenuti kako je za izbjegavanje alergena neophodno u potpunosti izbjeći kontakt s alergenom jer se samo smanjenjem izloženosti ne može postići potpuno smirivanje upale.

U identifikaciji alergena odgovornih za simptome astme upotrebljava se alergološko testiranje na inhalacijske te nutritivne (alergene u hrani) alergene.

Pod pojmom "alergološko testiranje" obično se misli na kožno alergijsko testiranje, u kojem se vrlo male količine standardiziranih otopina pročišćenih alergena apliciraju u ili na kožu te se promatra i mjeri lokalna alergijska reakcija na koži.

Spirometrija je pretraga kojom se procjenjuje funkcija pluća; njome se na temelju parametara kapaciteta pluća i protoka kroz dišne putove utvrđuju poremećaji dišne funkcije, od kojih neki zahtijevaju terapiju.

Spirometrijskim ispitivanjem se određuju plućni volumeni (disajni volumen, udisajni rezervni volumen, izdisajni rezervni volumen) i kapaciteti (vitalni kapacitet, udisajni kapacitet), kao i disajni volumeni u funkciji vremena (forsirani izdisajni volumeni). Tijekom mjerenja forsiranog izdisaja dobije se vitalni kapacitet, koji se u ovom slučaju označava kao forsirani vitalni kapacitet (FVC) i forsirani izdisajni volumen tokom prve sekunde (FEV1). FEV1 je vrijednost koja se često koristi za ocjenu prohodnost dišnih putova, kao i odnos FEV1 i FVC. Vrijednosti dobivene tokom spirometrijskih testova usporede se sa referentnim vrijednostima za određeni spol, dob i visinu. Vrijednosti se izražavaju u postocima ostvarenja predviđenih vrijednosti.

Na osnovu dobivenih rezultata spirometrije razlikujemo normalno disanje od opstruktivnog tipa disanja. Donja granica normale je 80% referentnih vrijednosti za vrijednosti parametra FVC i FEV1. Kod smanjene prohodnosti dišnih putova smanjene su vrijednosti FEV1 i FVC, a procjena težine opstrukcije vrši se na osnovu odnosa FEV1 i FVC. Kao najvažniji parametar opstrukcije dišnih putova uzima se FEV1 jer je najreproducibilniji. Uređaji kojima se danas koristimo za izvođenje spirometrije toliko su jednostavni da je dovoljno upisati podatke o pacijentu, pacijent duboko udahne, a zatim najbrže što može i do kraja izdahne sav zrak iz pluća u uređaj. Računalo potom obrađuje podatke i ispisuje parametre plućne funkcije. Radi točnosti, najvažnije je da se kod spirometrije ne diše na nos i da se zrak u cijelosti izdahne iz pluća. Radi veće točnosti, testiranje se izvodi tri puta za redom.

Za dnevni nadzor astme mjeri se vršni protok zraka u izdisaju (PEF). Mjerenje PEF-a vrši se uređajem čiji je naziv mjerač vršnog protoka zraka. To je mali, jednostavan uređaj kojim bolesnik sam mjeri količinu protoka zraka kroz dišne putove u izdisaju. Izmjerene vrijednosti uspoređuju se s očekivanom vrijednosti. Očekivana vrijednost definirana je prema dobi, visini i spolu bolesnika. U napadu astme izmjerene PEF vrijednosti su smanjene.

U slučaju bakterijske infekcije organizam reagira upalnim procesom kojim se ograničava širenje bakterija, a antibiotik pomaže u odstranjivanju bakterija iz organizma. Kada se one u cijelosti odstrane, nestane čimbenika koji je pokrenuo upalu i ona se smiruje. Upala je u astmi najčešće pokrenuta neadekvatnim odgovorom organizma na čimbenike iz okoliša. Kako se taj čimbenik ne može odstraniti antibiotikom, ovi lijekovi nemaju utjecaja na upalu u astmi.

Dugo godina se astma liječila kortikosteroidima u obliku tableta ili injekcija. Ovi su lijekovi bili učinkoviti u liječenju upale u astmi, ali su se primjenjivali samo u težim oblicima bolesti zbog izraženih neželjenih štetnih učinaka na druge dijelove organizma.

Revoluciju u liječenju astme izazvala je pojava inhalacijskih kortikosteroida (IKS) koji se uzimaju udisanjem. Na taj način se omogućila primjena lijeka izravno na mjesto upale (u dišni put) uz izbjegavanje štetnih učinaka jer je na taj način njihov ulazak u ostale dijelove organizma sveden na zanemarive vrijednosti.

Ne postoji jedan najbolji ili najjači lijek protiv astme. Liječnik prema učinjenim nalazima procijeni koji oblik liječenja je najprimjereniji u pojedinom slučaju. Daljnjim kontrolama i praćenjem procjenjuje se učinkovitost i po potrebi korigira liječenje povećanjem ili smanjenjem doza ili izmjenom kombinacije lijekova do postizanja potpune kontrole bolesti. Po postizanju kontrole liječenje se prilagođava kako bi se postignuta kontrola održala najmanjom potrebnom dozom lijekova.

Liječenje astme je dugotrajno i za postizanje potpunog učinka treba proći izvjesno vrijeme. Obično se prvi učinci osjete već nakon nekoliko sati, ali za postizanje punog učinka treba pričekati i nekoliko mjeseci, ovisno o duljini trajanja tegoba i stupnju oštećenja plućne funkcije. Ako učinak nije nastupio ili dolazi do pogoršanja, potrebno se javiti liječniku koji će u prvom redu provjeriti uzima li se lijek redovito i ispravno. Kod inhalacijskih lijekova osobito je važno naučiti kako ih pravilno uzimati jer je najveći broj neuspjeha liječenja povezan s pogrešnim uzimanjem. Potrebno je ovladati tehnikom pojedinog uređaja za primjenu lijeka jer nisu svi jednaki. Isto tako, potrebno je po aktivaciji uređaja adekvatno udahnuti lijek u pluća jer dio lijeka koji ostane u ustima nema učinka, a može izazvati i oštećenje sluznice usta i grla.

Astmu karakteriziraju periodi jače aktivnosti upale i smirivanja upale, ovisno o izloženosti alergenu i različitim iritativnim čimbenicima (virusne infekcije, promjene klimatskih uvjeta, respiracijski iritansi iz okoliša). Intenzitet protuupalnog liječenja se treba prilagoditi intenzitetu upale. To se postiže redovitim kontrolama uz prilagođavanje doze lijekova simptomima i nalazu plućne funkcije. U pogoršanju upale dolazi do pojave tegoba u vidu nedostatka zraka koje se liječe lijekovima za olakšanje simptoma. Oni se uzimaju po potrebi, dovode do popuštanja grča mišića te širenja dišnih putova, ali ne djeluju na upalu u astmi. Njihova povećana uporaba upozorava na nezadovoljavajuću kontrolu upale i potrebu povećavanja doze protuupalnog lijeka. Dugotrajno uzimanje većih doza lijekova za olakšanje tegoba bez povećanja doze protuupalnog lijeka može dovesti do daljeg pogoršanja bolesti, trajnog oštećenja plućne funkcije i neželjenih učinaka na funkciju srca.

Ovi lijekovi se primjenjuju inhalacijski, u obliku aerosola, praška ili otopine, mada se neki od njih mogu primijeniti i oralno ili parenteralno. U terapiji bronhalne astme koriste se dvije grupe beta2 agonista i to: lijekovi kratkog djelovanja – salbutamol i terbutalin. Ovi lijekovi se primjenjuju u inhalaciji, uz postizanje maksimalne učinkovitosti nakon 30 minuta od primjene i u trajanju 4-6 sati; ovi lijekovi se uglavnom uzimaju u simptomatskoj terapiji, po potrebi.

Salbutamol

Salbutamol je selektivni simpatomimetik koji djeluje na beta-2 receptore bronhijalnih mišića, Spada u grupu kratkodjelujučih beta-2-agonista – djelovanje započinje nakon 5 minuta, maksimalna učinkovitost se postiže za sat vremena. Ukupno djeluje 4-6 sati.

Druga grupa su lijekovi dugog djelovanja – npr. salmeterol i formoterol. Ovi lijekovi se primjenjuju u inhalaciji i njihovo djelovanje traje oko 12 sati. Koriste se redovno, dva puta dnevno, kod bolesnika kod kojih se glukokortikosteroidima ne postiže potpuna kontrola bolesti.

Formoterol

Formoterol je inhalacijski kortikosteroid iz skupine dugodjelujućih agonista beta-2-receptora. Koristi se u kombinacijama sa inhalacijskim kortikosteroidima za održavanje kontrole bolesti i za sprečavanje napada astme. Najčešće se koristi u obliku fiksne kombinacije s kortikosteroidom budezonidom. Formoterol djeluje brzo, djelovanje mu počinje u roku od jedne do dvije minute, a traje 12 sati.

Salmeterol

Salmeterol je, kao i formoterol, selektivni beta-2-agonist s dugotrajnim bronhodilatacijskim djelovanjem. Koristi se u kombinacijama sa inhalacijskim kortikosteroidima za održavanje kontrole bolesti i za sprečavanje napada astme. Najčešće se koristi u obliku fiksne kombinacije s kortikosteroidom flutikazonom. Salmeterol djeluje 12 sati.

PAST0035HR072012 | Datum kreiranja: 16.07.2012 | Datum zadnje izmjene: 30.06.2017.
Internet stranica namijenjena je zdravstvenim djelatnicima i pacijentima. Sve informacije dostupne na stranici isključivo su edukativnog i informativnog karaktera.